2 października w Ministerstwie Gospodarki miała miejsce prezentacja raportu podsumowującego ponad dwa lata funkcjonowania ustawy refundacyjnej. Jednak podczas prezentacji – opracowanej wspólnie przez firmę badawczą Sequence HC Partners oraz kancelarię prawną Domański-Zakrzewski-Palinka , doszło do pewnej konsternacji. Prowadzący panel redaktor Jacek Żakowski miło powitał gości w pięknej nowej auli ministerstwa, po czym nastąpiła …. bardzo krytyczna ocena funkcjonowania ustawy. I to ze strony niemal wszystkich zaproszonych gości.
Zagadnienie refundacji leków i ich dostępności dla pacjentów to kwestia tak poważna że nie wolno patrzeć na nią przez pryzmat sympatii politycznych. Kłopot w tym że poza zadowoleniem Ministerstwa Zdrowia i NFZ nie budzi ona pozytywnych opinii żadnej ze stron uczestniczących w jej funkcjonowaniu. Przeważają opinie że jest to regulacja wadliwa i powodująca wiele problemów proceduralnych. A wymierne oszczędności dla NFZ osiągnięto kosztem zwiększenia opłat dla pacjentów. Pozytywną stroną działania ustawy jest natomiast ułatwienie wejścia na rynek 47 nowych substancji leczniczych oraz wyeliminowanie dumpingu znanego przede wszystkim z oferty „leki za 1 grosz”.
To niezwykle trudny i szeroki temat i trudno byłoby w kilku zdaniach opisać wszystkie mechanizmy działania ustawy. Sądzę że najbardziej zwięźle i syntetycznie opisali go autorzy raportu.
Stefan Bogusławski, szef Sequence HC Partners, fragment prezentacji raportu podczas konferencji w Ministerstwie Gospodarki, 2 października 2014 roku:
[1, 19:30] /.../Ustawa refundacyjna doprowadziła do trwałego zmniejszenia wydatków refundacyjnych, znacznego zmniejszenia, oraz zmiany jej dynamiki – one wcześniej rosły około 10 procent rocznie, w tej chwili rosną w obszarze kilku procent i to można uznać w dużej mierze za wahania sezonowe. Więc nastąpiło zmniejszenie i stabilizacja tych wydatków. Ten cel został osiągnięty. /.../ Oznacza to że w latach 2012 – 2013 sumarycznie budżet NFZ-u wydał na leki o 3,1 mld złotych mniej niż to było planowane. /.../ Te pieniądze zostały przeznaczone na poprawę sytuacji budżetu NFZ-u w zakresie świadczeń w trudnych latach 2012-13, kiedy rzeczywiście budżet NFZ-u był pod ciśnieniem między innymi zmniejszonych wpływów. Ta suma nie ujmuje mniej więcej 300 milionów złotych płaconych przez przemysł farmaceutyczny w postaci tzw pay-back`u bezpośrednio do centralnego budżetu NFZ.
[ 1; 21:17 ] Jeżeli chodzi o drugi obszar zmian czyli dostęp pacjentów do farmakoterapii to ustawa zwiększyła dostęp do nowych leków. Do 30 czerwca 2014 roku czyli przez dwa i pół roku działania tej legislacji, wprowadzono do systemu 47 nowych substancji aktywnych, w tym 29 leków chronionych wyłącznością rynkową, które moglibyśmy według pewnych definicji określić jako leki innowacyjne, jako leki rzeczywiście oryginalne nowe. /.../ To jest bardzo duża zmiana – to znaczy przez 10 lat, przed ustawą refundacyjną wprowadzono , panie ministrze, kilka nowych leków, kilka nowych substancji, więc jakby to pokazuje ogrom tej zmiany. /.../ Tutaj z dostępnych danych publicznych możemy powiedzieć że na tych nowych wprowadzeniach skorzystało około 15 tysięcy pacjentów - z poziomu mniej więcej 50 do poziomu mniej więcej 60 tysięcy. Tyle osób więcej zostało objętych leczeniem w wyniku tych zmian. To nie jest dużo. Dla tych piętnastu tysięcy osób to jest krytyczna informacja – krytycznie ważna, dla pozostałych wielu osób które chciałyby uzyskać dostęp, czy go potrzebują, no one oczywiście na to leczenie czekają. /.../
[ 1; 23:48 ] Drugim dużym obszarem jest bardzo upolityczniony obszar dopłat do leków. /.../ Jeśli porównamy rok 2013 i rok 2010, lata nie dotknięte tym okresem zmian, to pacjenci per saldo zapłacili za leki na receptę o 700 milionów złotych więcej. I ta suma jest wynikiem dwóch procesów: po pierwsze bardzo zwiększonej ordynacji lekarskiej przesuniętej w stronę leków nierefundowanych – tam pacjenci zapłacili o 1,2 miliarda złotych więcej, oraz drugi efekt - dla nich pozytywny - czyli zmniejszenie wydatków w obszarze leków refundowanych, dopłat pacjentów o 500 milionów złotych. To zjawisko w roku w 2013 przede wszystkim pochodziło ze zmniejszenia wolumenu – czyli, inaczej mówiąc, pacjenci kupili, czy lekarze zapisali mniej leków refundowanych. To zjawisko ma bardzo wiele źródeł, jeden z ważniejszych jest niewątpliwie ograniczenie refundacji, w zakresie wskazań refundacyjnych, innym elementem jest niewątpliwie zmniejszenie marnotrawstwa które rzeczywiście, na pewno w jakiejś mierze zostało wyeliminowane, innym elementem w roku 2013 o mniejszym znaczeniu były spadki cen. Trzeba podkreślić że po negocjacjach cenowych w 2013 roku dopłaty pacjentów w 2014 istotnie spadły i jest rzeczywiście od 2014 roku istotna zmiana.
[ 1; 25:35 ] Kolejny obszar który, może uznać, dotyczy miejsca dostępu pacjentów do farmakoterapii jest utrudnienie dostępu w różnych grupach społecznych. /.../ ale wiemy o tym że pacjenci chorzy przewlekle na cukrzycę, na astmę, na choroby psychiczne, płacą w czasie jednej wizyty w aptece istotnie więcej pieniędzy niż przed wprowadzeniem ustawy refundacyjnej. To są kilkunastoprocentowe wzrosty, sięgające kilkunastu złotych przeciętnie, to jest dużo pieniędzy dla obciążonej grupy pacjentów. Wiemy również, nie mamy danych porównawczych, ale wiemy również że dostęp grup upośledzonych społecznie: bezrobotnych, rencistów, emerytów, dostęp do leków jest trudniejszy - większa część tych ludzi rezygnuje z zakupów w aptece.”
Druga cześć raportu została opracowana przez kancelarię prawniczą Zakrzewski – Domański – Palinka , i miała na celu analizę prawną i skuteczność legislacyjną wdrożonej reformy. I tu ocena ustawy była po prostu druzgocąca.
Marcin Matczak „Zakrzewski – Domański – Palinka” fragment prezentacji raportu podczas konferencji w Ministerstwie Gospodarki, 2 października 2014 roku:
[1; 27:24]„ Podstawową kwestią która rzuca się w oczy kiedy widzimy i oceniamy skutki tej ustawy to to że jest ona, naszym zdaniem, przykładem przeregulowania rynku. /.../ Oznacza to że jak w wielu sytuacjach regulacji społecznych regulacji przyświecają dobre intencje i te intencje później próbują być realizowane natomiast często są one zbyt dobre, zbyt daleko idące. Rozwiązują one problemy ale jednocześnie powodują całą masę skutków ubocznych. Taka nieproporcjonalność działania ustawy, o tym za chwilę będziemy jeszcze mówić, jest efektem tego, że żaden rząd nie ma wiedzy o tym jak wygląda rzeczywistość społeczna. Tam gdzie ma tę wiedzę dokładną, na przykład w obszarze budżetu centralnego skutki są bardziej precyzyjne, czyli są osiągane cele które zostały założone co pokazaliśmy i tych skutków ubocznych nie ma. Im dalej jednak od centrum, im dalej od władzy, im bliżej pacjenta, rynku, czyli tych obszarów które w sposób naturalny już tak dobrze nie są znane władzy centralnej , tym więcej skutków ubocznych, tym więcej efektów które nie zostały przewidziane. /.../ Przede wszystkim jest ona, ustawa refundacyjna aktem, który budzi bardzo wiele wątpliwości interpretacyjnych,. Powodował liczne problemy przy wdrożeniu i liczne skutki uboczne. To wszystko, naszym zdaniem, jest efektem pewnych błędów popełnionych przed uchwaleniem tej ustawy. Czyli mimo pewnej widocznej otwartości autorów tej ustawy na dyskusję, te dyskusje nie przełożyły się na zmianę projektu zanim zaczął on być procedowany w sejmie, ani także później kiedy w parlamencie był procedowany. Kiedy teraz, dzisiaj, mielibyśmy czas przeglądnąć te kilkaset stron uwag, które były przedstawione do ustawy refundacyjnej przed jej wprowadzeniem pod obrady sejmu, myślę że moglibyśmy wszyscy pokiwać głową i zastanowić się nad tym jak wiele skutków ubocznych, które rzeczywiście wystąpiły później, w związku z tą ustawą, zostały przewidziane w tych właśnie dokumentach.
[1; 32:03] „Ten pozytywny wpływ na budżet, który pokazywaliśmy przed chwilą a jednocześnie te negatywne skutki w obszarze pozabudżetowym to przykład tak zwanej „legislacji tunelowej” czyli takiej sytuacji w której rząd prowadzi pewne działania regulacyjne nie przysłuchując się i nie wsłuchując się w to co mówią inni partnerzy społeczni, i w ten sposób lepiej reguluje obszar na którym się zna , gorzej reguluje obszar na którym się nie zna. Ta legislacja tunelowa powoduje że mamy pewne skutki pozytywne w obszarze którym zajmuje się rząd bezpośrednio, takim jak budżet, natomiast niedostrzeżone zostały te skutki które dotyczą innych obszarów. /.../ [37:34] Ważnym problemem w zakresie stosowania prawa które się pojawia i który wynikał z dosyć niskiej jakości legislacyjnej tej ustawy było tzw regulowanie poprzez komunikaty. Wątpliwości interpretacyjne nie były rozwiązywane zmianą prawa tylko licznymi komunikatami wydawanymi przez Ministerstwo Zdrowia. Problem polega na tym że te komunikaty nie są źródłem prawa w Polsce, i narusza to pewną stabilność funkcjonowania przedsiębiorców bo nigdy nie wiadomo czy na takim komunikacie można się oprzeć. „
Jednym z panelistów konferencji był również prof. Janusz Czapiński, który nie oceniał jakości ustawy, ale prezentował wyniki badań socjologicznych jakie przeprowadzono po jej wprowadzeniu. Dane trudno byłoby uznać za pozytywne.
[3; 3:59]„Po wejściu ustawy refundacyjnej te wydatki wzrosły o 7,6 procent. /.../ O 2 miliardy złotych Polacy wydali więcej na leki w 2013 niż w 2011 roku. A budżet w tym samym czasie, budżet NFZ-tu, zaoszczędził 1,3 mld. To też jest paradoks – Polacy dołożyli więcej niż zaoszczędził NFZ. Jest pytanie co się z tymi pieniędzmi stało i dlaczego nastąpił tak radykalny wzrost wydatków na leki. I nie chodzi o to że Polacy zagustowali w jakimś epidemicznym w szerokim sensie w suplementach diety, tak z roku na rok – to były jednak wydatki na leki. /.../ Absolutnie największy skok wydatków na leki nastąpił w grupie gospodarstw rencistów. Ale także w grupie rodzinniepełnych i wśród mieszkańców wsi. To bardzo dotknęło także rolników. Niektórych grup to w ogóle nie dotknęło i te wydatki nie wzrosły. Ale jest taka grupa w której wydatki na leki w latach 2011 i 2013 nie wzrosły ale radykalnie wzrósł odsetek w rezygnacji z realizacji recept – i to jest grupa najbiedniejszych. /.../. Można zatem powiedzieć, ja zaryzykuję taką tezę że jeśli nawet autorzy tej ustawy refundacyjnej myśleli o pacjentach, myśleli o ludziach którzy mają korzystać z tej ustawy to myśleli bardzo ogólnie, nie zdając sobie sprawy że wśród tych którzy pójdą do tych aptek są tacy którzy mogą wyłożyć dodatkowe sto złotych, jeśli się okaże że te leki które kiedyś kupowali teraz są droższe, i są tacy którzy nie są w stanie wyłożyć nawet dodatkowych dziesięciu złotych bo nie mają tych pieniędzy w kieszeni. Więc jedyne wyjście to jest po prostu zrezygnowanie z wykupienia leków przepisanych przez lekarza. /.../ Rezygnacja z realizacji recept z powodów finansowych w 2013 roku – średnio rzecz biorąc 17 procent zrezygnowało z realizacji recept. /.../ Ten rozkład nie jest jednak równy bo w grupie gospodarstw pracujących na własny rachunek tylko 5 % zrezygnowało, a w grupie rencistów 40 %. Jest również takiej samej wielkości jeśli chodzi o procent grupa najuboższych gospodarstw dolnego kwartyla dochodów – to jest też 40%. Z górnego kwartyla też jednak się zdarzyło 4% odejść od okienka aptecznego nie realizując recept. „
Wiceministrowi Radziewiczowi – Winnickiemu trudno było się zgodzić zarówno z oceną autorów raportu jak i z wynikami badań przedstawionymi przez profesora Czapińskiego. Jego zdaniem tak duży procent rezygnacji z wykupienia recepty przez najbiedniejszych wynika z tego że aptekarze nie informują klientów o tańszych zamiennikach. Próbował także protestować redaktor Jacek Żakowski, zarzucając Czapińskiemu „żonglowanie danymi” ale trudno było kwestionować coraz to kolejne dane z badań jakie przedstawiał profesor.
Żeby w rzetelny sposób opisać efekty wprowadzenia ustawy refundacyjnej trzeba by poświęcić na to kilkanaście stron. Celem bloga jest natomiast w dużej mierze to aby ktokolwiek był w stanie go czytać. Siłą rzeczy trzeba się więc skupić tylko na kilku sprawach. Przede wszystkim na tym kto poniósł koszty wprowadzenia ustawy refundacyjnej. I tu, poza obciążeniami jakie spadły na najbiedniejszych pacjentów, szczególnie bulwersuje fakt iż największe wzrosty cen dla pacjenta dotknęły chorych na cukrzycę mimo że, jak pokazuje raport Sequence HC Partners [4] Polska w nakładach na leczenie cukrzyków zajmuje w Europie trzecie miejsce od końca.
Wady ustawy już na samym początku jej funkcjonowania uderzyły w pacjentów psychiatrycznych. Przede wszystkim z uwagi na bardzo restrykcyjne ograniczenia refundacji leków wyłącznie do stosowania ich zgodnie z tzw charakterystyką produktu leczniczego – czyli przeznaczeniem leku jakie deklaruje na ulotce jego producent. Problem w tym że w psychiatrii wiele medykamentów przeznaczonych docelowo na poszczególne schorzenia jest także stosowanych jako leki wspomagające w leczeniu innych chorób, mimo że producent nie ujmuje ich w ulotce. Jednocześnie zaś ustawa nakłada na lekarza dotkliwe kary finansowe za nieuzasadnione wskazanie refundacji leku. Co prawda Krajowy Konsultant w Dziedzinie Psychiatrii dwukrotnie (9 stycznia 2012 oraz 17 sierpnia 2012) wydał psychiatrom zalecenie aby kierowali się sztuką lekarską a nie wyłącznie przeznaczeniem leku zgodnie z ulotką, jednak – jak wspominał w swoim referacie mecenas Matczak – nadrzędnym aktem prawnym jest ustawa i formalnie takie zalecenia jak zalecenie konsultanta krajowego nie dają gwarancji uniknięcia kary.
Ustawa wprowadziła wiele zamieszania jednak na plan pierwszy wyłania się jeden podstawowy mechanizm: im mniej lekarzy ma z NFZ-em podpisane umowy na prawo do wypisywania recept na leki refundowane, tym bardziej się to NFZ-owi opłaca. Dotkliwe kary finansowe jakie nakłada ustawa na lekarzy za błędy w receptach leki refundowane, powoduje też że wielu lekarzy świadomie, nie chcąc ryzykować rezygnuje z umowy z publicznym płatnikiem. Mogą więc wystawiać recepty tylko na pełną odpłatność a pacjent, który na wizytę u specjalisty czeka wiele miesięcy, i tak jest zmuszony iść do gabinetu prywatnego.
Reforma zakończyła się więc pełnym sukcesem – pacjenci wykupują coraz mniej leków refundowanych przez NFZ. Problem w tym że wielu chorych nie wykupuje ich już wcale …
[1] http://www.youtube.com/watch?v=xsXiddbbM7Y
[2]http://www.youtube.com/watch?v=4MK7W6a3Imw
[3]http://www.youtube.com/watch?v=0Zu1oBSpDOY
[4]http://sequence.pl/fileadmin/SEQ_140728_Cukrzyca_wplyw_ustawy_prezentacja.pdf
